証明書ショウメイショ交付コウフ申請書シンセイショ兼ケン交付コウフ台帳ダイチョウ
											申請シンセイ年月日ネンガッピ：平成ヘイセイ　　年ネン　　月ツキ　　日ニチ
		証明書ショウメイショの種類シュルイ		卒ソツ　業ギョウ	成シゲル　績イサオ	修オサム　了リョウ	単位タンイ習得シュウトク	調査書チョウサショ	収入シュウニュウ証紙ショウシちょう付フ欄ラン
		請求セイキュウ枚数マイスウ		1
		住所ジュウショ		〒 392-8548
				長野県ナガノケン諏訪市スワシ大手オオテ1丁目チョウメ１−１
				電話デンワ（　０２６６　　　）　　５２　−　０２０１
		氏名シメイ		長野ナガノ　一郎イチロウ
		（生年セイネン月日ガッピ）		（	昭和ショウワ	５９年ネン　　　１月ガツ　　　１日ニチ　生セイ　）
					平成ヘイセイ
		卒業ソツギョウ（退学タイガク） 年月ネンゲツ		昭アキラ　和ワ	１５年ネン　　　　３月ツキ			卒ソツ　業ギョウ
				平ヒラ　成シゲル				退シリゾ　学ガク
		卒業ソツギョウ（退学タイガク）時ジ の 学科ガッカ・組クミ・担任タンニン名メイ			２　部ブ　　　　　松本マツモト　先生センセイ				【証明書ショウメイショ発行ハッコウ手数料テスウリョウ】 　証明書ショウメイショ１通ツウにつき下記カキ金額キンガク分ブンの長野県ナガノケン収入シュウニュウ証紙ショウシを購入コウニュウし、お持モちください。
				普通科フツウカ
		申請シンセイ理由リユウ		１　大学ダイガク等ナドの入学ニュウガクのため
				２　就職シュウショクのため					卒業ソツギョウ証明書ショウメイショ		４００円エン
				３　資格シカク取得シュトクのため					成績セイセキ証明書ショウメイショ		４００円エン
				４　奨学金ショウガクキン申請シンセイのため					単位タンイ習得シュウトク証明書ショウメイショ		４００円エン
				５　その他タ（具体的グタイテキに）					大学等ダイガクナドの入学ニュウガクに要ヨウする調査書チョウサショ		５００円エン
				（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	上記ジョウキの者シャに証明書ショウメイショを交付コウフしてよいでしょうか。
		番号バンゴウ		決裁ケッサイ権ケン者シャ		回カイ　　　　　　　　　　　　　　議ギ				事務ジム担当者タントウシャ
				証明ショウメイ年月日ネンガッピ		件ケン　　　　数カズ		金キン　　　　　額ガク		備ビ　　　　考コウ
								円エン
	＜注意チュウイ＞
		１　上記ジョウキの太枠内フトワクナイに必要ヒツヨウ事項ジコウを記入キニュウしてください。
		２　長野県ナガノケン収入シュウニュウ証紙ショウシは貼ハらずにお持モちください。